项目名称：农村地区提高结核病卫生服务可及性策略研究

完成单位：复旦大学

完成人：徐飚 王伟炳 胡屹 赵琦 付朝伟 姜庆五 蒋伟利 李旭亮 费杨

一、项目概况：

本项目由世界卫生组织热带病研究项目（WHO/TDR）和中国国家自然科学基金资助。项目分为三个部分：EquityinAccesstoTuberculosiscareintransitionalsocieties–ruralChina，WHO/TDR，2001－2003；DoesTuberculosis（TB）carereachthepoor？–StudyofTBcontrolprogrammeintwocountiesinruralChina，WHO/TDR，2003－2005；中国农村地区结核病传播与结核分枝杆菌成簇性的分子流行病学研究，国家自然科学基金，2004－2006。

中国是结核病高负担国家之一，在结核病的有效控制上仍面临严重的挑战。研究显示，我国的结核病防治体系在病例发现、就医可及性和治疗依从性等方面都存在显著的问题。受经济水平、受教育程度、对结核病症状认识，以及卫生机构诊断能力低下、转诊不畅等原因的影响，很多结核病人在得到诊断之前都经历了较长时间的延误。耐药特别是耐多药菌株的出现使得日益严重的结核病疫情更加复杂。控制耐药M．TB特别是耐多药株的流行是结核病防制工作中亟待解决的问题。

为了提高病例发现，减少易感人群的就医障碍，有效的策略是通过医疗服务的供方或社区拉近与易感人群的距离，提高病例发现和医疗服务可及性。主动发现（ACF）即是其中的一种方法，这种发现方法要求卫生服务体系在一个特定的人群中增加结核病例的发现。这些策略用于识别那些尚未主动寻求结核病诊断的结核病人，并对他们进行治疗。通过对结核病人的早期发现和治疗，ACF能够减少继发的结核病感染，预防二级传染病例。众多的研究已经证明，无论是主动发现还是增强发现，如能针对特定高危（或易感）人群进行病例发现，能够达到比较好的成本效果。

本研究通过社区为基础的现场流行病学和分子流行病学研究，描述农村人群接触行为和病人就医途径对结核病感染和流行的影响；分析M．TBIS6110插入序列基因型和M．TB基因型“成簇性”特征，探讨结核病传播的分子流行病学机制和“成簇性”对结核病传播的影响；探讨主动发现结核病人的有效方法，为阻断农村结核病人群间传播、减少结核病发生提供科学依据。本研究将分子生物学方法、社会学研究和传统流行病学调查有机结合，首先运用流行病学调查方法研究结核病诊断的可及性和公平性，并运用IS6110和MIRU联合分型方法，对农村地区结核病人M．TB基因分型成簇性进行了分析，借助社会学和流行病学调查手段，对结核病在农村地区的传播模式展开了深入探讨，在此基础上，探讨了促进结核病诊断的主动发现方法。

二、项目研究结果和结论：

本项目从农村人群获得结核病医疗服务公平性入手，首次运用多种分子标志，将分子生物学技术与现场、社会流行病学结合，描述农村结核病人诊断可及性，探索影响可及性的人口、社会经济和卫生服务体系因素，研究发现，肺结核病人中的农民和受教育程度低的病人多首诊于村卫生室，可能导致结核病诊断和转诊延误。13％研究对象的分离株具有遗传学上的联系，对成簇病人的流行病学个案调查发现，农村地区偶然接触对结核病传播具有重要作用，流动性大的人群更易成为源病例，危险因素分析提示多耐药结核病和基因分型成簇有关，同时也证明运用RFLP生物技术与传统流行病结合的方法研究结核病在中国人群的传播具有重要的意义。

三、项目推广应用情况：

在上述研究结果的基础之上，研究现场各县改进、制定、扩大了相应的结核病防治对策。如浙江德清县和江苏灌云县定期开展结核病筛查，2004年德清县共筛查187658人，共有73人被确诊患有肺结核病，其中新发45人。如当阳市和扬中县定期开展结核病慢咳病人的筛查，加强村卫生室转诊制度的落实，提高潜在结核病患者有效就诊率。江苏省建湖县定期开展涂阴结核病慢咳病人的筛查，提高脆弱人群诊断的可及性和治疗的依从性。在此基础上，山东、江苏、浙江等地的县市也将慢咳病人的筛查纳入重点工作，国家也逐步重视基层卫生室的诊断能力的建设。

本研究选择的皆为结核病较为高发的农村地区，结核病已成为当地居民沉重的疾病和经济负担，本课题在理论研究的基础之上，着重对结核病诊断和治疗中的实际问题进行了系列研究，即结核病医疗服务可及性－传播模式－发现策略，产生了一系列具有连贯性的研究结果和政策建议，对于各现场地区改善结核病的预防和控制策略、提高医疗服务公平性、及时发现和治疗结核病人起到了重要作用。而上述成果在农村地区各现场产生了可观的经济和社会效益，近几年来，各现场结核病的发现率上升迅速。

项目培养了博士生2名，硕士生1名，本科生6名。根据有关该项目的研究结果已发表6篇SCI和30余篇中文论文，其中2篇在该领域顶级杂志IntJTuberc＆LungDis发表，受到国际杂志广泛引用。论文发表在欧洲公共卫生杂志后，杂志编辑随即为本文撰写了Editorial＇sComments（EuropeanJournalofPublicHealth2007，June）。2005年在卫生政策领域国际专业期刊《HealthPolicy》上发表的研究论文登上了科学目录（ScienceDirect）当年度该期刊下载次数最多的前25位排行榜。WHO专家对本研究进行了高度的肯定。