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SARS十年
SARS十年•院感防控 那些伤痛和警醒不容遗忘
发布时间:2013-03-29 来源:

 

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  题图:2003年5月7日,北京煤炭医院治疗SARS患者的医护人员。张兆增摄

 

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    2003年6月上旬,浙江省建德市第三人民医院一名医护人员进行规范防护操练。当时,该院正在建设中的发热门诊,被设置在远离门诊大楼和病房大楼的偏僻角落里。挂号、收费、检验、输液等均可在这片区域里完成,基本上避免了发热病人在普通门诊就诊可能引发的交叉感染。史训锋摄 

 


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   2003年5月18日,进入SARS ICU的医护人员在相互消毒。  本报记者王燕松摄 

 

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  经过近一周的病房改造,2003年5月6日晚,北京宣武医院接收第一批非典危重病人。  成 功摄 


   SARS之后,为防止医院成为传染源,医院建筑设计首先摒弃了通风条件差的模式,更兼顾建立合理就诊流程的理念。  

  感染管理与传染病控制,是医院最重要的公共卫生职责,SARS的不期而至,大大推动了这项工作的进程。  

  综合医院有待真正纳入公共卫生体系建设中,获得一定的公共卫生投入,别让“以医养防”影响了医院从事公共卫生的积极性。

  组织管理、人员梯队、学科建设、机构衔接等应对新发传染病的系统模式,要在大部分医院真正落实,还需要假以时日。  

 “传染病传播风险很大,防控流程必须科学规范。”朱继红说,防控传染病就像打仗一样,平时准备不足、不练兵,上战场肯定要吃亏。

  “SARS打中的,刚好是我们医院的软肋。”北京大学人民医院原院长吕厚山在2003年SARS时期的这句话,是当时很多院长的心声。被称为“天井”的该院急诊科留观室、输液室,因为通风条件差等原因,成为病毒肆意传播的“毒窝”,导致大批医务人员和患者被感染。

  该院急诊科主任朱继红回忆说,随着门急诊量不断攀升,2002年,该院的一处“天井”被改造成封闭空间——下面加底、上面加盖,成了新的急诊科留观室。由于四面都是房屋,室内空气无法流通。“天井”在2002年12月投入使用,紧接着SARS就来了,急诊科76名医护人员中有23人感染。最终,全院共有93名医务人员感染,其中2人不幸去世。

  “医院急诊的传染病传播风险很大,防控流程必须科学规范。”朱继红说,就像打仗一样,平时准备不足、不练兵,上战场肯定要吃亏,而大城市没有经历过传染病灾害的历练,过惯了太平的日子,一遇到大考验就难免有些慌乱。SARS过后,疾控专家为该院设计了急诊留观室的改造方案,同时急诊科从对传染病患者的甄别,到及时上报、转诊逐步建立起一整套程序。

  “天井”只是问题的典型代表,当时没有这种“天井”的广州、北京等地的一些知名大医院,也出现了大规模的院内感染,建筑设计和就诊流程不合理、医务人员缺乏传染病防控意识、防护物资设备稀缺等,在当时全国各个医院甚至传染病专科医院普遍存在。有统计显示,当时全国 SARS感染者中约15%是医务人员,死亡者中约5%是医务人员。10年之后,SARS时期院内感染导致的人员死亡,依然是不少医院管理者避讳的话题。

  “医院对感染管理的重视程度、措施力度,是影响医护人员SARS感染率的重要因素。”中国医院协会医院感染管理专业委员会主任委员、北京大学第一医院感染管理与疾病预防控制处处长李六亿说,感染管理当时对很多医院来说还是新事物。 

  卫生部着手医院感染管理工作是在1986年,当时成立全国医院感染管理监控协调小组,建立包括少数医院、防疫站在内的院感监控网络。在李六亿看来,SARS之前的院感管理在学术、科研、法规、制度、实践等方面进展都比较慢。虽然很早就提出医院要成立专门的院感管理组织,但是因为认识水平不足、要花钱等原因,医院对推动这个工作不太热心,很多医院的院感管理部门主要作用是“应付上级检查”。  

  对于院内感染助推SARS传播,不少专家也强调,在当时条件下,一味埋怨医院和医务人员,也是不公平的。院感 95%的病例是经接触传播,只有5%是经空气传播,而在SARS之前,几乎没有大的呼吸道传染病流行。即便是戒备森严的传染病专科医院,主要也是治疗病毒性肝炎、肠道传染病,在遭遇战中遇到一个全新的、陌生的对手,难免措手不及。

  “感染管理与传染病控制,是医院最重要的公共卫生职责。”李六亿说,做好院感管理不是一朝一夕能实现的,必然有一个积累的过程,包括领导和医务人员的认识、防控措施的落实、专业人才的培养、防护物资的储备等。“SARS的不期而至,大大推动了这项工作的进程。”

  实现医护人员零感染率,是北京小汤山医院的要求。时任北京小汤山医院院长张雁灵与各病区主任签订预防感染“军令状”,负责督导的副院长经常需要吃安眠药才能入睡。

  “防护用品稀缺是医护人员感染率高的原因之一。”李六亿回忆,由于没有应对呼吸道传染病的准备,初期防护物资匮乏到连白布都买不到,很多医院的医护人员只能把手术衣、病号服、床单等裁了自制口罩、防护服,匆忙上阵。由于防护服不够,有的医护人员不能正常交接班,里面的人出不来,外面的人进不去。

  时任广州市第八人民医院(传染病医院)院长唐小平回忆,SARS之前10多年里,医生没有遇到过类似的情况,防范意识比较淡漠。许多综合医院的医生口罩都是放在口袋里,很少拿出来戴。相应的保护措施很落后,他们在SARS期间用的是后勤人员日夜赶工用12层棉纱缝制的口罩。因为缺少收治患者的负压病房,医务人员自造“人工负压病房”:在病房里装上6个大功率的工业用风扇,3个送新风,3个往外排风,24小时不停地吹。

  防护物资设备的匮乏引起进一步恐慌。很多医务人员认为口罩“多戴一层就多一层保护”,一次戴两三个,透不过气,加上临时板房闷热缺氧,一些人因此晕倒,而医务人员的倒下在当时很影响人心。“16层口罩,只戴一个就行,关键要正确配戴。”李六亿到各个医院培训,讲解科学的防护方法。“一个医院要讲几次,大家才不那么慌了。”

  SARS期间,南方医科大学南方医院感染科医生郭亚兵奉命支援北京小汤山医院。他记得,在广东时有专家提出穿防护服不是越厚越好,关键要保护好口、鼻和眼结膜,这些地方最容易吸收病毒。他把这些经验带到小汤山的病房,提出医护人员不要用嘴呼吸,戴口罩的同时要在鼻翼两侧塞上纱布。

  “实现医护人员零感染率,是小汤山医院反复强调的一项重大任务。”郭亚兵说,医院成立院内预防感染组,抽调25 名医护人员任专职督导员,住在隔离区实施24小时督导。时任北京小汤山医院院长的张雁灵与各病区主任签订预防感染“军令状”,而负责督导的副院长经常需要吃安眠药才能入睡,可见压力之大。

  在SARS之前,很多医院的院感管理部门不被医务人员信任。李六亿说,SARS时期,院感防控人员与医护人员坚守在病房,成了他们的保护者。由于院感人员比较少,基本没有轮换。到抗击SARS后期,医院领导让他们出来休整一下,但是医护人员担心他们走后自己的安全没保障,于是“大家二话没说,又留下了。”在与大家同生死、共患难中,院感防控人员赢得了医生、护士的尊重。

  李六亿到很多医院考察,看到医务人员进ICU还是要穿鞋套。她问:“不知道穿鞋套没有用么?”得到的回答是:“不穿不行,不穿就认定不符合规范,甚至要罚款。”    

  不知从何时起,医院重症监护病房(ICU)医务人员普遍养成了穿一次性鞋套的习惯。但穿鞋套是否有助于改善病房环境质量和控制医院感染,国内外学术界对此都有争议,不少医务人员也觉得每次穿着很麻烦。穿还是不穿?2006年,北大医院的领导把这个问题交给李六亿。当时,该院在一次性鞋套上每年开支约10万元。

  李六亿决定用科学数据说话。她选择院感风险最高的ICU病房进行研究,比较穿和不穿一次性鞋套时病房的空气细菌总数、物体表面细菌总数、医院感染发病率等指标。通过前后半年的监测,结果让很多人惊讶:穿鞋套时各项指标均明显高于不穿鞋套时,其中院感发病率前者为 21.5%。,后者为17.1%。    

  研究认为,穿鞋套的行为容易导致手污染,院感主要是靠手接触传播,而鞋底虽然会带入一些细菌,但很难接触到仪器、病人,引起感染的几率反而低一些。同时,鞋套上蓬松的鞋套后还带动了地面空气更大的流动,有利于病原体的播散。这个研究结果发表在《中华医院感染学杂志》和《中国护理管理》上。  

  后来,李六亿到很多医院考察,看到医务人员进ICU还是要穿鞋套。她问院感管理人员,不知道穿鞋套是没有用的吗?得到的回答是,不穿不行,有领导来视察或有关部门来检查,不穿就认定不符合规范,甚至要罚款。不少医院认为这也花不了多少钱,就穿吧。

  在李六亿看来,SARS对院感管理工作促进非常大,卫生部门和医院层面开始重视,机构、人员、投入、工作条件都有普遍改善。但是感染防控是一个系统工程,必须坚持科学,否则有限的投入反而被浪费,真到“打仗”时可能适得其反。  

  SARS之前,很多传染病医院都没有负压病房,SARS时期吃了大亏。SARS后,各地都建了很多。李六亿考察时发现,在某些新建的负压病区,设计了很多简单病房,但仔细探究发现,用的却是一个通风系统。“如果再碰上SARS大暴发,当然能派上大用场,但是平时怎么用?假设负压病房分别住有SARS、结核病人,共用通风系统就可能造成他们相互感染。”而通风系统一旦建好,改造起来费钱、费时、费力。

  在一家结核病医院,她看到医生接诊时不戴口罩。问这位医生医院有没有医护人员感染结核病,得到的回答是“有啊”。但不少人还是经常不戴口罩,有侥幸心理,觉得自己不一定会感染。

  “防控意识还没有真正改变。”或许是从专业角度看到了太多的不足,李六亿觉得,从全国范围看,院感管理在专业、学术领域进步更明显,而对医院和全体医务人员意识和行为的实际影响,并没有预想的那么大。“10年前的SARS,其实主要发生在北京、广州个别大城市,很多地区并没有真正经历过。之后6年平安无事,没有实战,到2009年甲流来袭时,很多人还是很恐慌,不知道怎么办。”  

  如今身为广州市卫生局副局长的唐小平,更多从宏观体系建设角度审视SARS暴露出的问题:医疗卫生机构管理条块分割、医防分离现象突出、非传染病专业的医护人员不了解传染病、医院感染控制意识和技术不到位、临床和公共卫生专业人员缺乏交流……

  “现今远离了SARS,我们更要警惕对传染病防控的淡化甚至冷却。”唐小平说,相比2003年SARS和 2009年甲流时期,如今不少医院的戒备都有松懈。在一些医院,发热门诊形同虚设,发热病人的分诊制度也开始放松。“实际上,对于传染病控制而言,首诊医生的防控意识比技术、设备更重要。”

  偏僻的角落,破旧的板房,冷清而紧张的气氛,是很多医院发热门诊的共同特点。实际状况让人觉得发热门诊并没受到重视,以至于一位专家气愤地用“狗洞”来形容一些简陋的发热门诊。  

  如今,走进北京各大综合医院,门诊入口处的“发热门诊”指示箭头都格外醒目,这是SARS留下的重要印记。SARS期间,卫生部要求医院设置发热门诊,排查疑似传染病病人,防止医院内感染的发生,之后成为常态。

  偏僻的角落,破旧的板房,冷清而紧张的气氛,是很多医院发热门诊的共同特点。虽然“独立”、“隔离”是设置的基本原则,但是实际的状况却让人觉得发热门诊并没有受到重视,以至于一位专家气愤地用“狗洞”形容一些简陋的发热门诊。

  “房子破点没关系,但如果没有鉴别诊断能力,发热门诊将形同虚设。”北京朝阳医院感染和临床微生物科主任曹彬说,SARS期间曾要求各医院发热门诊开排查条,但大部分发热门诊根本没有这个能力。 

  2003年3月下旬,北京市要求各大医院建立发热门诊,筛查SARS病人。由于硬件设施满足不了设置规范发热门诊的要求,朝阳医院紧急开设的发热门诊在短时间内几次改建。

  时任该院医务处副处长翟晓辉回忆,发热门诊最早只是利用肠道门诊对发热病人进行筛查、隔离,随着发热患者就诊数量急剧增加,远远超过医院的接诊能力,再加上当时转诊渠道不畅,医院很快就腾出了独立的空间(等待盖新楼的空地),先后两次按照双通道、上送风下排风等感染控制流程建设成在当时情况下最为规范的发热门诊和隔离病房。现在该院的发热门诊,是2004年与感染科按照“平战结合”的设计理念规划设计建设的。

  专家表示,规范有效的发热门诊对硬件设施、人员素质、工作流程有很高的要求,受各种因素制约,初期不少发热门诊出现了交叉感染,成为感染源。至今不少医院的发热门诊还是走走形式,医生不愿意在这里工作,因为提高不了业务;患者不愿意来就诊,大部分发热患者还是直接进入医院在各科室看病、流动。 

  尽管已经有所改观,但“形同虚设”还是被很多专家用来形容大部分综合医院的感染科。

  SARS后,卫生部要求二级以上综合医院建立感染性疾病科。10年后,综合医院感染性疾病科建设还没有统一标准,很多医院感染科就是发热门诊加肠道门诊,或者等同于肝病科,很难在应对SARS等呼吸道传染病中发挥太大作用。同时,科室名称也引起公众甚至医务人员的偏见,不愿来就诊或工作。

  “综合医院是传染病防控的第一道防线。”这是多位受访专家的共识,因为患者并不知道自己感染了传染病,发病后一般都是到综合医院就诊,如果综合医院不能识别、救治传染病病人和做好院内感染控制,将会引起更大范围的传播。

  SARS过后,北京朝阳医院开展了综合医院新发呼吸道传染病应对体系建设的课题研究,在医院组织管理、医务人员培训与梯队安排、院内感染控制、感染学科建设、医院与疾控中心及专科医院衔接、物资供应和应急准备等方面构建了系统的模式。这套体系模式在2009年应对甲流过程中发挥了很大作用,但是从目前的体制机制、经费投入、人员状况来看,这种模式在大部分医院无法变成现实。

  专家认为,SARS之后,国家非常重视公共卫生,不断加大投入。与此同时,国家虽然认识到综合医院在公共卫生方面的重要作用,要求其承担更多的职能,但是并没有真正把综合医院纳入公共卫生体系建设中。突出的表现是对综合医院几乎没有公共卫生投入,而医院自身在以医养防,难免影响积极性和主动性。“就说传染病疫情信息吧,主要由各医院报告,医院要投入人力、物力,但是没有得到一分钱的公共卫生经费。”

  “另一个迫切需要解决的问题是,由于各种原因,新发传染病的诊断检测目前基本是在疾控中心进行,一般医院未开展,直接影响了对患者的及时诊断。因此,从政策、业务、经济上使综合医院能够开展新发传染病的病原学检测,才能及时诊断出传染病患者,提高防控和救治水平。”专家建议。(本报记者谭 嘉  曹 政  韩 璐对本文有贡献)

  院感关键词

  ◆发热门诊设立

  2003年4月15日  卫生部发布《关于进一步做好传染性非典型肺炎诊疗工作的通知》,提出医疗机构要设立专门的发热门诊,对疑似病例要按照《传染病防治法》的要求立即隔离留观,并采取有效措施严格管理病人,对临床诊断明确的病例要及时转运到集中收治的医院隔离治疗。

  2003年5月4日  卫生部发布《传染性非典型肺炎防治管理办法》,要求县级以上地方卫生行政部门指定医疗机构设立发热门诊和隔离观察室,负责收治可疑发热病人。

  2003年12月  卫生部发出通知,要求合理布局,发热门诊要加强呼吸道发热病人预检分诊工作,引导呼吸道发热病人及时到二级以上医院进行预检分诊或直接到发热门诊就诊。  

  ◆感染科建设

  2004年9月  卫生部发出《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》,要求二级以上综合医院将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科。

  2005年2月  《医疗机构传染病预检分诊管理办法》(卫生部令第41号)正式施行,明确医疗机构应当建立传染病预检、分诊制度,二级以上综合医院设立感染性疾病科,具体负责本医疗机构传染病的分诊工作,并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理。

  ◆管理办法

  2006年  《医院感染管理办法》(卫生部令第48号)发布施行,要求住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门,住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门,其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员;医疗机构要对全体工作人员进行医院感染相关培训;制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施,提供必要的防护物品,保障医务人员的职业健康;造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的,对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  ◆行动规划

  2012年10月  卫生部印发《预防与控制医院感染行动计划(2012年~2015年)》,提出到2015年,我国所有的三级医院、60%的地市级二级医院和30%的县级二级医院的院感重点部门,要在建筑布局、人员配备、质量安全管理等方面达到国家要求,切实提高医院感染预防与控制工作的执行力;初步形成国家、省级、医疗机构三级医院感染监控网络。

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